Quando é hora de acionar o plano de saúde na Justiça?

Quando é hora de acionar o plano de saúde na Justiça?

Negativa de cobertura de tratamento, aumentos abusivos na mensalidade e cancelamentos indevidos são os principais motivos que levam beneficiários (ou gestores) de planos de saúde a irem à Justiça contra operadoras.

O assunto voltou à tona diante dos reajustes imputados pelas operadoras neste ano (14,59%, em média). Enquanto isso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determinou o índice negativo de 8,19% para o reajuste de planos individuais.

Por isso, tribunais em todo o país começaram a receber queixas de empresas insatisfeitas com o reajuste aplicado. Aqui, vale lembrar que o reajuste de planos empresariais não é regulamentado pela ANS. A negociação é livre entre operadora e contratante, e leva em conta principalmente a sinistralidade e a VCMH (Variação de Custo Médico-Hospitalar).

Mas é inegável que a definição do reajuste negativo pela ANS cria uma movimentação de empresas em busca de reajustes que sejam um pouco menores. Para as pessoas jurídicas, de fato, a maior motivação para buscar a Justiça contra planos de saúde é financeira.

Quando, afinal, buscar a Justiça?

O entendimento de especialistas em Direito da Saúde é de que a possibilidade jurídica para tentar amenizar o impacto do reajuste dos planos de saúde é quando a correção é imposta de forma não justificada.

É aqui que começa o problema. Muitos gestores de benefícios ou empreendedores que cuidam de pequenos negócios não têm informação suficiente para saber se determinado reajuste é adequado. Por isso, muitas vezes ficam rendidos na mesa de negociação.

É importante, por exemplo, pedir para a operadora um histórico dos últimos quatro anos (pelo menos) de pagamentos para mostrar a evolução de cálculo do plano de saúde. Também é recomendado pedir uma cópia do contrato de prestação de serviço para verificar as condições tratadas (por incrível que pareça, isso nem sempre acontece).

Como funciona a ação?

Em primeiro lugar, é preciso procurar um advogado especialista no tema. O Judiciário tem sido favorável às empresas quando a operadora não demonstra transparência de como chegou aos índices de reajustes aplicados.

De modo geral, os juízes entendem que os planos coletivos são obrigados a comprovar tecnicamente, por cálculos atuariais, que seu custo de saúde realmente subiu a ponto de justificar o aumento.

Caso não haja essa comprovação, a Justiça determina a aplicação do índice subsidiário da ANS, baseado no cálculo da inflação de mercado. Se a decisão for favorável ao cliente, também é possível pedir a restituição de valores considerados elevados em reajustes de anos anteriores.

Mas atenção, porque existem riscos. Se no curso do processo a operadora apresentar os números que basearam o reajuste e provar que os cálculos estão corretos, o cliente perde a ação e pode ter que pagar os custos do processo.

Evite dor de cabeça

Ainda há uma outra alternativa antes de procurar um advogado e iniciar uma disputa judicial que pode durar anos: consultar uma corretora de seguros especialista em contratos de saúde para analisar a sua situação e ajudar a encontrar um novo plano.

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